4.讨论

　　Perthes病是儿童常见的骨科疾病之一。临床起病较隐匿，跛行和患部疼痛为本病的主要特征，部分患者早期并无髋部不适及疼痛，而出现同侧膝关节疼痛症状，因此往往容易被误诊。

　　小儿股骨头无菌性坏死的发生与多种因素有关，其中与儿童股骨头血供特点关系密切。研究发现，4-8岁儿童只有一条血管即外骺动脉供应股骨头的血液，且在某种特殊体位下，容易遭受外旋肌群压迫。当这种压迫超过血管的弹性，可使唯一的血供中断产生股骨头坏死。轻微的外伤也可以造成其断裂而发病，血管造影也发现外骺动脉闭塞和旋股内动脉深支(升支)闭塞相对多见。8岁以后由圆韧带血管和外骺动脉二条血管提供血运，因而发病率明显下降。青少年期骨骺板闭合，干骺端血管进入股骨头则为成人型血管分布，一般不患此病。髋关节腔内压增高，静脉回流障碍也是导致股骨头无菌性坏死的重要因素[4]。另外男孩的股骨头内外血管吻合弓的变异大，甚至缺如，故男孩发病比女孩高[5]。

　　Perthes病是一种自限性疾病，但并不意味着不用治疗。Benjamin等[6]对306例无任何治疗的Perthes病25年随访，发现只有25%股骨头形状恢复为球形。Lecuire等[7]对57例Perthes病长达34年的随访，发现6O.7%的患者髋关节发育和功能受到影响，24%最后行全髋置换。所以，积极治疗是有意义的。

　　儿童股骨头坏死的治疗方法很多，其治疗分为非手术及手术疗法。非手术疗法如卧床休息、支具、内服中药等，手术疗法如滑膜切除术、血管植入术、带血管蒂移植术、截骨术和介入治疗等。目前的治疗趋势已经从完全限制负重向改善包容下地的负重治疗过渡[8-11]。

　　我们认为本病应该早期诊断，早期治疗，可以取得良好效果。治疗的重点是防止股骨头塌陷，防止股骨头持重变形以待其自然修复。

　　本组治疗方法强调发病一年内应戴外展支架减轻负重，一年内股骨头内骨骺会出现吸收、碎裂和再生长的过程，若过早完全负重会引起新生血管的破坏，以及新生骨小梁微骨折而股骨头塌陷。髋关节外展支架可以增加髋臼对股骨头的包容，髋臼能够覆盖整个骨骺，使骺板外侧处于髋臼或髋臼緣之内，股骨头负重面积增大，减轻了股骨头的压应力。患者可屈髋，坐卧或爬行，避免骨骼肌肉的废用性萎缩，使头臼之间的压力平衡，刺激骨和血管再生，有利于股骨头生长发育和生物塑形能力。较小的应力刺激不仅骨更具有活性，愈合能力更强[12-14]，而且避免了股骨头因负重而塌陷。一年后，股骨头骨骺出现再生成骨时，可以戴外展支架完全负重，外展承重而且能减小股骨头内部承受的应力，另外，外展承重塑形还可以改善内收肌挛缩，纠正股骨头的半脱位趋势。

　　本组Ⅱ期的优良率为100%，Ⅲ期的优良率为97.4%，Ⅳ期的优良率为74.1，临床效果是满意的。6髋出现扁平髋，其中5髋来自Ⅳ期，可能是Ⅳ期股骨头的自我修复能力有限。

　　本病属于中医学的“骨蚀”等范畴。肾元亏虚、气滞血瘀是该病的主要病机，治疗上应以补益肝肾，活血化瘀，行气止痛为法。生脉成骨胶囊是我们长期用来治疗早、中期股骨头坏死的经验方，具有补肾健骨，活血化瘀，行气止痛之效[15-17]。在本组病例临床观察中发现，对缓解髋部疼痛，促进股骨头修复有明显的效果，能够加快股骨头坏死的愈合，缩短自然病程，减少股骨头畸形和扁平髋。应用外展支架配合中药生脉成骨胶囊治疗Perthes病这一非手术疗法，简便安全，无创伤，无副作用，是一种良好的治疗方法。